HÉRNIA RECIDIVADA

Dr. Guilherme Humeres Abrahão | CRM-SP 147.629 | RQE 82.382

Resumo rápido, introdução, anatomia, conceito, epidemiologia, causas, classificação e sintomas

Hérnia Recidivada: quando a hérnia volta depois da cirurgia

Resumo rápido

Hérnia recidivada é uma hérnia que reaparece depois de já ter sido operada.

Isso pode acontecer meses ou até anos após uma cirurgia e não significa necessariamente que o procedimento anterior tenha sido realizado de maneira inadequada.

A formação de uma hérnia é multifatorial. Características do paciente, qualidade dos tecidos, obesidade, tabagismo, diabetes, infecção da ferida operatória, tamanho e complexidade da hérnia original e aspectos técnicos da cirurgia podem influenciar o risco de recorrência.

O ponto mais importante é outro:

uma hérnia que voltou não deve ser encarada simplesmente como “a mesma cirurgia novamente”.

Antes de uma nova operação, é importante entender por que ocorreu a recidiva, qual técnica foi utilizada anteriormente, onde está a tela — quando existe — e como está atualmente a anatomia da parede abdominal.

Esse planejamento permite escolher uma estratégia específica para aquela reconstrução.

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O que é uma hérnia recidivada?

Chamamos de hérnia recidivada ou hérnia recorrente aquela que reaparece em uma região previamente submetida a uma cirurgia para correção de hérnia.

Ela pode ocorrer, por exemplo, após o tratamento de:

• hérnia inguinal;
• hérnia umbilical;
• hérnia epigástrica;
• hérnia incisional;
• hérnias ventrais;
• hérnias complexas da parede abdominal.

A recorrência pode ser pequena e inicialmente pouco sintomática ou apresentar-se como um novo abaulamento progressivo, associado a desconforto, dor ou limitação das atividades cotidianas.

Em alguns pacientes, principalmente após múltiplas operações, a anatomia pode tornar-se significativamente mais complexa.

Por isso, a avaliação de uma hérnia recidivada começa muito antes da sala de cirurgia.

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Minha hérnia voltou depois da cirurgia. Isso é possível?

Sim. Nenhuma técnica atualmente disponível consegue eliminar completamente o risco de uma hérnia voltar.

Mesmo utilizando técnicas modernas e telas adequadamente posicionadas, existe possibilidade de recorrência.

Nas hérnias incisionais, esse problema merece atenção especial.

As diretrizes da European Hernia Society ressaltam que as taxas relatadas de recorrência após correção de hérnia incisional ainda são relevantes e que complicações e novas recorrências tornam-se progressivamente mais preocupantes depois de reparos que falharam anteriormente.

Portanto, quando uma hérnia retorna, simplesmente repetir a estratégia utilizada anteriormente pode não ser suficiente.

O primeiro passo é descobrir o que aconteceu.

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Por que uma hérnia pode voltar?

Não existe uma única causa.

Na maioria das vezes, a recorrência resulta da interação entre características da hérnia, condições do paciente, qualidade dos tecidos e fatores relacionados à técnica utilizada.

Entre os fatores que podem estar associados estão:

1. Obesidade

O excesso de peso aumenta a pressão exercida sobre a parede abdominal e está associado a maior risco de desenvolvimento de hérnias incisionais.

Por isso, em determinados pacientes, redução de peso antes de uma reconstrução pode fazer parte do próprio planejamento terapêutico.

2. Tabagismo

O cigarro interfere na cicatrização e está associado a complicações da ferida operatória.

A interrupção do tabagismo antes de cirurgias eletivas pode fazer parte da preparação do paciente.

3. Diabetes

O diabetes também está relacionado a alterações da cicatrização e maior risco de complicações.

Quando possível, um bom controle metabólico deve fazer parte da preparação para uma nova cirurgia.

4. Infecção da cirurgia anterior

Infecções da ferida operatória têm relação importante com o desenvolvimento de hérnias incisionais.

Quando existe tela, uma infecção também pode tornar o tratamento consideravelmente mais complexo.

5. Características da hérnia original

Hérnias muito grandes, defeitos complexos e situações em que existe importante alteração da musculatura abdominal podem exigir reconstruções mais sofisticadas.

6. Técnica utilizada anteriormente

O tipo de operação realizada, o plano anatômico escolhido para colocação da tela, o tamanho da tela, sua sobreposição em relação ao defeito e a possibilidade de fechamento da musculatura são algumas das informações que precisam ser consideradas.

7. Qualidade dos tecidos

A parede abdominal não é igual em todas as pessoas.

Qualidade do colágeno, cirurgias anteriores, cicatrizes, perda muscular e outras características individuais podem influenciar o resultado.

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Ter uma hérnia recidivada significa que a primeira cirurgia foi malfeita?

Não necessariamente.

Essa é uma dúvida extremamente comum.

A recorrência isoladamente não permite concluir que houve erro na primeira cirurgia.

Hérnias são doenças com múltiplos fatores envolvidos, e mesmo reparos tecnicamente adequados apresentam algum risco de recorrência.

Por outro lado, entender como a cirurgia anterior foi realizada é fundamental para planejar a próxima intervenção.

Quando disponíveis, informações como:

• relatório da cirurgia anterior;
• tipo de técnica utilizada;
• localização da tela;
• tamanho e tipo da prótese;
• exames anteriores;
• presença de infecção ou outras complicações;

podem ajudar significativamente no planejamento.

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Por que a segunda cirurgia pode ser mais complexa?

Imagine uma parede abdominal que já foi aberta, dissecada, suturada e eventualmente recebeu uma tela.

A anatomia encontrada em uma nova operação pode ser bastante diferente daquela existente antes da primeira cirurgia.

Podem existir:

cicatrizes internas → aderências → alterações dos planos anatômicos → telas previamente implantadas → mudança da posição dos músculos → novos defeitos da parede abdominal.

Isso significa que uma hérnia recidivada exige uma pergunta fundamental:

Qual plano anatômico ainda está disponível para realizar uma reconstrução segura e duradoura?

Essa pergunta é especialmente importante nas hérnias inguinais recorrentes.

As recomendações internacionais utilizam um princípio bastante lógico: sempre que possível, uma recorrência deve ser abordada utilizando um plano anatômico diferente daquele utilizado anteriormente.

Por exemplo:

cirurgia anterior pela região anterior da virilha → considerar abordagem posterior/preperitoneal;

cirurgia anterior pelo plano posterior → considerar abordagem anterior.

A lógica é evitar, quando possível, operar novamente exatamente sobre tecidos intensamente cicatrizados.

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Toda hérnia que voltou precisa ser operada?

Não necessariamente.

A decisão depende de vários fatores:

• sintomas;
• tamanho da hérnia;
• crescimento ao longo do tempo;
• impacto na qualidade de vida;
• conteúdo da hérnia;
• risco individual do paciente;
• número de cirurgias anteriores;
• complexidade da reconstrução necessária.

Uma hérnia pequena, estável e assintomática pode ter uma estratégia diferente de uma hérnia progressivamente maior, dolorosa e limitante.

Por isso, a decisão deve ser individualizada.

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Quando procurar avaliação médica?

Uma avaliação especializada é particularmente importante quando existe:

• retorno do abaulamento após cirurgia de hérnia;
• crescimento progressivo da região;
• dor ou desconforto;
• sensação de peso ou pressão abdominal;
• dificuldade para realizar exercícios;
• limitação das atividades profissionais;
• alteração estética importante;
• múltiplas cirurgias anteriores;
• suspeita de problema relacionado à tela.

Também existem situações que exigem avaliação urgente.

Dor intensa de início súbito, hérnia endurecida ou que não retorna para o abdome, náuseas, vômitos, distensão abdominal ou alteração da coloração da pele sobre a hérnia podem indicar encarceramento ou estrangulamento.

Nessas situações, o paciente deve procurar atendimento médico imediatamente.

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A pergunta mais importante não é apenas “como fechar a hérnia?”

Em uma hérnia recidivada, o planejamento deve ir além de identificar o defeito.

É preciso compreender:

por que ela voltou → como está a parede abdominal → qual técnica foi utilizada → onde está a tela anterior → quais planos anatômicos permanecem disponíveis → qual estratégia oferece a reconstrução mais adequada.

Em alguns casos, uma correção relativamente simples pode ser suficiente.

Em outros, podem ser necessárias técnicas avançadas de reconstrução da parede abdominal, utilização de planos retromusculares ou pré-peritoneais, cirurgia minimamente invasiva, laparoscopia, cirurgia robótica ou técnicas de separação de componentes.

A tecnologia é uma ferramenta. A estratégia cirúrgica vem antes dela.

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Em resumo

Hérnia recidivada é aquela que reaparece depois de uma cirurgia prévia para correção de hérnia.

Ela pode ocorrer mesmo após tratamentos adequados e deve ser avaliada individualmente.

Quanto maior o número de operações anteriores, maior tende a ser a importância de compreender detalhadamente a anatomia, os procedimentos realizados e as possíveis causas da recorrência.

O objetivo de uma nova cirurgia não deve ser simplesmente “fechar novamente o buraco”.

O objetivo deve ser realizar uma reconstrução planejada da parede abdominal, escolhendo a estratégia mais adequada para aquele paciente.

Hérnia Recidivada

Diagnóstico, tomografia e planejamento de uma nova cirurgia

Quando uma hérnia volta depois de uma cirurgia, o planejamento de um novo tratamento pode ser diferente daquele realizado na primeira operação.

A pergunta deixa de ser apenas:

“Onde está a hérnia?”

E passa a incluir:

Por que ela voltou?

Qual técnica foi utilizada anteriormente?

Existe uma tela? Onde ela está posicionada?

Como está a musculatura da parede abdominal?

Existem outros defeitos que não são percebidos externamente?

Qual é a melhor estratégia para reconstruir essa parede abdominal?

Responder a essas perguntas antes da cirurgia pode ser uma das etapas mais importantes do tratamento.

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Como é feito o diagnóstico da hérnia recidivada?

Em muitos pacientes, o diagnóstico começa pela combinação entre história clínica e exame físico.

Durante a consulta, é importante compreender:

• quando foi realizada a cirurgia anterior;
• qual hérnia foi tratada;
• qual técnica foi utilizada;
• se foi utilizada tela;
• se houve infecção ou outra complicação;
• quanto tempo depois surgiu novamente o abaulamento;
• se existe dor;
• se a hérnia está aumentando;
• se existem limitações para exercícios ou atividades cotidianas.

O exame da parede abdominal pode ser realizado tanto em repouso quanto durante movimentos que aumentam a pressão intra-abdominal.

Entretanto, principalmente em hérnias incisionais recorrentes ou complexas, o exame físico pode não mostrar toda a extensão do problema.

É nesse contexto que os exames de imagem ganham importância.

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Preciso fazer tomografia se minha hérnia voltou?

Nem todo paciente com hérnia recidivada precisa obrigatoriamente realizar tomografia.

Em determinadas hérnias pequenas e facilmente identificáveis ao exame físico, outros exames ou até mesmo apenas uma avaliação clínica podem ser suficientes.

Entretanto, nas hérnias incisionais recorrentes, grandes ou complexas, a tomografia computadorizada pode fornecer informações extremamente úteis para o planejamento cirúrgico.

Ela permite estudar a parede abdominal de uma maneira que o exame externo não consegue.

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O que a tomografia pode mostrar?

Uma tomografia adequadamente analisada pode ajudar a determinar:

Tamanho do defeito

Não basta saber que existe uma hérnia.

É importante compreender suas dimensões e sua relação com a musculatura abdominal.

Número de defeitos

Alguns pacientes apresentam mais de um defeito ao longo de uma cicatriz.

Externamente, eles podem parecer uma única hérnia.

Localização da hérnia

A posição exata do defeito influencia diretamente a estratégia de reconstrução.

Musculatura abdominal

A tomografia permite avaliar a posição dos músculos retos abdominais e a anatomia global da parede abdominal.

Diástase associada

Alguns pacientes apresentam simultaneamente hérnia e afastamento dos músculos retos abdominais.

Essa associação pode modificar o planejamento.

Conteúdo da hérnia

É possível identificar se o saco herniário contém gordura, alças intestinais ou outras estruturas.

Alterações relacionadas às cirurgias anteriores

Cicatrizes, clips cirúrgicos e algumas características de reparos prévios podem ajudar a compreender a anatomia encontrada.

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É possível enxergar a tela anterior na tomografia?

Depende do tipo de tela e das características do exame.

Nem todas as próteses são facilmente visualizadas na tomografia computadorizada.

Por isso, conhecer o relatório da cirurgia anterior pode ser extremamente útil.

Quando possível, o paciente deve levar para a consulta:

• relatório operatório;
• descrição da técnica utilizada;
• informação sobre o tipo e tamanho da tela;
• exames realizados antes da cirurgia;
• exames posteriores;
• relatórios de internações relacionadas à cirurgia.

Essas informações ajudam a reconstruir a história da parede abdominal.

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Por que saber onde está a tela anterior é importante?

Porque uma nova cirurgia precisa considerar o que já foi feito.

Uma tela pode ter sido posicionada:

• sobre a aponeurose;
• dentro da cavidade abdominal;
• no espaço pré-peritoneal;
• atrás da musculatura;
• em outros planos anatômicos utilizados na reconstrução.

Cada situação cria um cenário diferente.

Em alguns pacientes, a tela anterior pode permanecer no lugar.

Em outros, apenas parte dela precisa ser abordada.

Existem ainda situações específicas em que pode ser necessário considerar sua retirada.

Ter uma hérnia recidivada não significa automaticamente que a tela anterior precisa ser removida.

A decisão depende dos achados clínicos, do tipo de recorrência, da presença de infecção, dor, exposição da prótese e da estratégia planejada para a nova reconstrução.

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Toda tela de uma cirurgia anterior precisa ser retirada?

Não.

Esse é um ponto importante.

Retirar uma tela simplesmente porque a hérnia voltou pode aumentar desnecessariamente a complexidade da cirurgia.

A retirada pode exigir dissecções extensas e envolver estruturas que aderiram à prótese ao longo do tempo.

Por outro lado, existem situações em que a remoção pode ser necessária ou fazer parte da estratégia cirúrgica.

Entre elas estão determinados casos de:

• infecção da prótese;
• exposição da tela;
• fístulas;
• dor relacionada à prótese em situações selecionadas;
• alterações que impeçam uma reconstrução adequada.
• A decisão precisa ser individualizada.

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Planejamento pré-operatório: reconstruir antes de operar

Nos casos complexos, uma boa cirurgia começa antes da entrada no centro cirúrgico.

A avaliação pré-operatória pode incluir três grandes etapas:

1. Entender o paciente

Peso, tabagismo, diabetes, estado nutricional, doenças associadas e capacidade funcional podem interferir no resultado.

2. Entender a anatomia

Localização, tamanho e quantidade dos defeitos, musculatura, diástase, cirurgias anteriores e posição provável das telas.

3. Definir a estratégia

Somente depois disso deve ser escolhida a técnica mais adequada.

Essa sequência é importante porque:

a técnica deve ser escolhida para resolver o problema do paciente — e não o paciente ser adaptado à técnica preferida pelo cirurgião.

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Cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica: qual é melhor para uma hérnia recidivada?

Não existe uma única técnica que seja superior para todos os pacientes.

A escolha depende principalmente da anatomia da hérnia e das operações realizadas anteriormente.

As possibilidades incluem:

Cirurgia aberta

Continua sendo extremamente importante na reconstrução da parede abdominal.

Pode ser especialmente necessária em determinadas hérnias muito grandes, situações com infecção, necessidade de retirada de telas ou reconstruções complexas.

Cirurgia laparoscópica

Permite abordar determinadas hérnias através de pequenas incisões e continua sendo uma opção importante em casos selecionados.

Cirurgia robótica

A plataforma robótica ampliou as possibilidades da cirurgia minimamente invasiva da parede abdominal.

Entre suas características estão:

• visão tridimensional ampliada;
• instrumentos articulados;
• precisão de movimentos;
• capacidade de sutura intracorpórea;
• possibilidade de trabalhar em diferentes planos anatômicos.

Essas características podem facilitar determinadas reconstruções que anteriormente eram realizadas predominantemente através de grandes incisões.

Entretanto:

cirurgia robótica não é sinônimo de cirurgia melhor para todos os pacientes.

A indicação deve partir da anatomia e da estratégia de reconstrução.

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O que significa operar em um plano diferente?

A parede abdominal possui diferentes camadas e espaços anatômicos.

Uma cirurgia anterior modifica alguns desses planos.

Em determinadas hérnias recorrentes, pode ser vantajoso realizar a nova reconstrução através de um plano anatômico que não tenha sido utilizado anteriormente.

Esse conceito é particularmente conhecido no tratamento das hérnias inguinais recorrentes.

De forma simplificada:

reparo anterior prévio → considerar abordagem posterior;

reparo posterior prévio → considerar abordagem anterior.

Isso permite, em muitos casos, trabalhar em tecidos menos alterados pela operação anterior.

Mas cada situação precisa ser analisada individualmente.

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Hérnia recidivada pode ser operada por cirurgia robótica?

Sim, em pacientes selecionados.

A cirurgia robótica pode ser utilizada para diferentes tipos de reconstrução da parede abdominal.

Dependendo da localização e complexidade da hérnia, podem ser considerados acessos a planos:

• pré-peritoneais;
• retromusculares;
• extraperitoneais.

Também podem ser realizadas diferentes técnicas de reconstrução minimamente invasiva.

A principal vantagem conceitual não está simplesmente em realizar “pequenos cortes”.

Está na possibilidade de executar dissecções, reconstruções e suturas complexas utilizando uma plataforma minimamente invasiva.

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O robô faz a cirurgia?

Não.

Apesar do nome “cirurgia robótica”, o robô não realiza movimentos sozinho e não toma decisões durante a operação.

Todos os movimentos dos instrumentos são controlados pelo cirurgião.

A plataforma funciona como uma extensão dos movimentos das mãos do cirurgião dentro do paciente.

Portanto, o resultado de uma cirurgia não depende apenas da tecnologia disponível.

Depende também de:

indicação correta + planejamento + conhecimento anatômico + estratégia + experiência da equipe.

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E se eu já tiver feito duas ou três cirurgias de hérnia?

Quanto maior o número de operações anteriores, maior pode ser a alteração da anatomia original.

Isso não significa que não exista tratamento.

Significa que o planejamento se torna ainda mais importante.

Nesses casos, é fundamental conhecer:

quais planos já foram utilizados → quais telas estão presentes → quais músculos permanecem disponíveis para reconstrução → qual é o tamanho real do defeito → qual estratégia oferece a melhor relação entre benefício e risco.

Em determinadas situações, podem ser necessárias técnicas avançadas de reconstrução da parede abdominal.

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Preparar o paciente também faz parte da cirurgia

Uma reconstrução de parede abdominal não começa necessariamente no dia da operação.

Em determinados pacientes, antes da cirurgia pode ser recomendado:

• perda de peso;
• interrupção do tabagismo;
• controle adequado do diabetes;
• melhora do estado nutricional;
• tratamento de infecções;
• otimização de doenças cardiovasculares ou respiratórias.

Esse processo é chamado de otimização pré-operatória.

O objetivo é chegar à cirurgia nas melhores condições possíveis para reduzir complicações e favorecer uma recuperação adequada.

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Planejamento individualizado

Duas pessoas podem apresentar uma hérnia aparentemente semelhante externamente e necessitar de estratégias completamente diferentes.

Isso acontece porque uma reconstrução depende de muito mais do que o tamanho do abaulamento.

É necessário considerar:

paciente + anatomia + cirurgias anteriores + telas existentes + qualidade dos tecidos + sintomas + objetivos do tratamento.

Somente depois dessa análise faz sentido discutir a técnica.

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Em resumo

Quando uma hérnia volta após uma cirurgia, uma nova operação não deve ser planejada simplesmente como uma repetição da primeira.

Especialmente nas hérnias recorrentes e complexas, pode ser necessário realizar uma verdadeira cartografia da parede abdominal:

entender o que foi feito → estudar a anatomia atual → identificar os planos disponíveis → otimizar o paciente → escolher a estratégia de reconstrução.

Cirurgia aberta, laparoscopia e cirurgia robótica são ferramentas disponíveis.

O mais importante é escolher a ferramenta adequada para a reconstrução que aquele paciente necessita.

Hérnia Recidivada

Técnicas de reconstrução da parede abdominal: tela, planos anatômicos, eTEP, TAR e cirurgia robótica

Quando uma hérnia volta depois de uma cirurgia, existem diferentes possibilidades de tratamento.

A escolha não deve começar pela tecnologia.

Ela começa pela anatomia.

Qual é o tamanho do defeito?

Onde estão os músculos?

Qual plano foi utilizado na cirurgia anterior?

Existe uma tela? Onde ela está?

É possível aproximar novamente a musculatura?

Será necessário criar um novo espaço para reconstruir a parede abdominal?

Somente depois dessas respostas é possível definir a estratégia.

Por isso, o tratamento de uma hérnia recidivada pode variar desde uma reconstrução relativamente simples até procedimentos avançados de reconstrução da parede abdominal.

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O objetivo é apenas fechar a hérnia?

Não.

Especialmente nas hérnias incisionais e recorrentes, o conceito moderno de tratamento vai além de simplesmente cobrir o defeito com uma tela.

Sempre que tecnicamente possível e apropriado, busca-se restabelecer a continuidade da parede abdominal, aproximando suas estruturas e reforçando a reconstrução.

Isso pode contribuir para uma parede abdominal mais funcional e evitar que a tela simplesmente funcione como uma “ponte” entre duas bordas afastadas.

Entretanto, nem todas as hérnias permitem a mesma estratégia.

Quanto maior e mais complexa a hérnia, maior pode ser a dificuldade de aproximar novamente a musculatura sem tensão excessiva.

É nesse cenário que entram as diferentes técnicas de reconstrução.

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Por que o plano onde a tela é colocada é tão importante?

A parede abdominal possui várias camadas.

Uma tela pode ser posicionada em diferentes planos anatômicos.

Entre eles estão:

• sobre a aponeurose;
• dentro da cavidade abdominal;
• no espaço pré-peritoneal;
• atrás dos músculos retos abdominais;
• em outros espaços criados durante reconstruções mais complexas.

A escolha do plano influencia a técnica, o contato da prótese com outras estruturas e as possibilidades de reconstrução.

Nas técnicas modernas de parede abdominal, existe grande interesse, quando apropriado, em posicionar a tela em planos extraperitoneais, evitando seu contato direto com as vísceras.

Dois desses espaços são particularmente importantes:

pré-peritoneal e retromuscular.

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O que é uma tela retromuscular?

É uma tela posicionada atrás da musculatura da parede abdominal, mas fora da cavidade peritoneal.

Esse conceito tem uma longa história na cirurgia de hérnias e está associado às reconstruções retromusculares clássicas.

De maneira simplificada, podemos imaginar:

pele → tecido subcutâneo → musculatura → TELA → planos profundos → cavidade abdominal.

O objetivo é utilizar um espaço anatômico amplo para reforçar a reconstrução.

Esse princípio pode ser empregado por cirurgia aberta e, em pacientes selecionados, também por técnicas minimamente invasivas.

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O que é uma reconstrução pré-peritoneal?

No reparo pré-peritoneal, cria-se um espaço entre a parede abdominal e o peritônio para posicionar a tela fora da cavidade abdominal.

O princípio é novamente utilizar as próprias camadas anatômicas para separar a prótese das vísceras.

Dependendo da localização e das características da hérnia, diferentes acessos podem ser utilizados para chegar a esse espaço.

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O que é eTEP?

eTEP significa Extended Totally Extraperitoneal.

É uma estratégia de acesso minimamente invasivo que permite ao cirurgião trabalhar nos espaços extraperitoneais da parede abdominal.

Uma de suas aplicações é acessar o espaço retromuscular através de pequenas incisões.

A partir desse acesso, em pacientes selecionados, pode ser possível:

• dissecar o espaço retromuscular;
• identificar o defeito;
• aproximar a linha média;
• reconstruir a parede abdominal;
• posicionar uma tela ampla fora da cavidade peritoneal.

O eTEP não é simplesmente “uma cirurgia de hérnia”.

Ele é uma via de acesso aos planos anatômicos da parede abdominal.

Isso é particularmente importante porque pode permitir que princípios tradicionais da reconstrução retromuscular sejam executados através de uma abordagem minimamente invasiva.

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eTEP pode ser feito com cirurgia robótica?

Sim.

O acesso eTEP pode ser realizado utilizando laparoscopia ou plataforma robótica.

Na cirurgia robótica, características como visão tridimensional ampliada, instrumentos articulados e facilidade para realização de suturas podem ajudar em determinadas etapas de reconstruções extraperitoneais.

Mas novamente:

robótica é ferramenta, não indicação.

Nem toda hérnia precisa de eTEP.

Nem todo eTEP precisa ser robótico.

E nem toda hérnia recidivada deve ser tratada por uma abordagem minimamente invasiva.

A anatomia determina a estratégia.

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E quando os músculos não conseguem chegar ao centro?

Essa é uma das situações que diferenciam uma hérnia simples de uma reconstrução mais complexa.

Em hérnias grandes, antigas ou após múltiplas operações, os músculos podem estar afastados lateralmente.

Tentar simplesmente aproximá-los sob tensão excessiva pode não ser uma estratégia adequada.

Nessas situações, pode ser necessário mobilizar componentes da parede abdominal.

É daí que surge o conceito de:

Separação de componentes

Separação de componentes é um conjunto de técnicas utilizadas para aumentar a mobilidade da musculatura abdominal.

O objetivo é permitir que os músculos avancem em direção à linha média, possibilitando a reconstrução de defeitos que não poderiam ser fechados adequadamente sem essa mobilização.

Existem diferentes formas de realizar separação de componentes.

Uma delas ganhou particular importância na reconstrução moderna da parede abdominal:

TAR.

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O que é TAR?

TAR significa Transversus Abdominis Release, ou liberação do músculo transverso do abdome.

É uma técnica de separação posterior de componentes utilizada principalmente em determinadas hérnias ventrais e incisionais complexas.

Durante o procedimento, são realizadas dissecções específicas nos planos profundos da parede abdominal para ampliar o espaço disponível para reconstrução.

Isso pode permitir:

• maior mobilização da parede abdominal;
• aproximação da linha média;
• criação de um grande espaço extraperitoneal;
• colocação de telas de grandes dimensões;
• ampla cobertura da área reconstruída.

É uma técnica avançada e não é necessária para a maioria das hérnias.

Sua indicação costuma estar relacionada a defeitos maiores ou situações em que uma reconstrução convencional não permitiria fechamento adequado.

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TAR pode ser realizado por cirurgia robótica?

Sim, em pacientes selecionados.

Tradicionalmente, a separação posterior de componentes e o TAR foram desenvolvidos através de cirurgia aberta.

Com o desenvolvimento das técnicas minimamente invasivas, tornou-se possível realizar determinadas reconstruções utilizando laparoscopia ou cirurgia robótica.

O TAR robótico busca reproduzir princípios da reconstrução posterior através de pequenas incisões.

A plataforma pode facilitar:

• dissecções em espaços profundos;
• suturas extensas;
• reconstrução da linha média;
• manipulação de diferentes planos anatômicos.

Isso não significa que o TAR robótico substitua o TAR aberto.

Existem situações em que a cirurgia aberta continua sendo a estratégia mais adequada.

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Quando a cirurgia aberta pode ser melhor?

A evolução da cirurgia minimamente invasiva não eliminou a cirurgia aberta da reconstrução da parede abdominal.

Muito pelo contrário.

Ela continua fundamental.

Pode ser particularmente importante em situações como:

• hérnias extremamente grandes;
• perda importante de domínio;
• determinadas infecções de tela;
• necessidade de retirada extensa de próteses;
• alterações importantes de pele e tecido subcutâneo;
• reconstruções associadas a outros procedimentos;
• anatomia desfavorável para abordagem minimamente invasiva.

A melhor cirurgia não é necessariamente aquela que utiliza a tecnologia mais sofisticada.

É aquela que resolve o problema com segurança e utilizando a estratégia adequada para aquela anatomia.

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O que é perda de domínio?

Em algumas hérnias muito grandes, uma parcela significativa das vísceras permanece durante muito tempo dentro do saco herniário, fora da cavidade abdominal propriamente dita.

Com o passar dos anos, o abdome pode adaptar-se a essa situação.

Quando existe desproporção importante entre o conteúdo herniado e a capacidade da cavidade abdominal, pode existir o que chamamos de perda de domínio.

Nesses casos, simplesmente recolocar todo o conteúdo dentro do abdome pode produzir aumento importante da pressão intra-abdominal.

Por isso, hérnias com perda de domínio exigem planejamento específico.

Em determinados pacientes, podem ser utilizadas estratégias pré-operatórias adicionais antes da reconstrução definitiva.

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Botox pode ser utilizado antes da cirurgia de hérnia?

Em alguns casos selecionados de hérnias grandes e complexas, sim.

A toxina botulínica pode ser aplicada na musculatura lateral da parede abdominal antes da cirurgia.

O objetivo é produzir relaxamento temporário desses músculos, aumentando sua capacidade de alongamento e facilitando sua aproximação durante a reconstrução.

Por esse motivo, algumas vezes ela é chamada informalmente de “separação química de componentes”.

Não é um tratamento para todas as hérnias.

Sua utilização é considerada principalmente em reconstruções complexas nas quais existe dificuldade prevista para fechamento da parede abdominal.

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O que é pneumoperitônio progressivo pré-operatório?

Também é uma estratégia utilizada em situações muito específicas, principalmente em determinadas hérnias gigantes com perda de domínio.

Consiste na introdução progressiva de gás dentro da cavidade abdominal durante um período antes da cirurgia.

O objetivo é aumentar gradualmente a capacidade da cavidade abdominal e preparar o organismo para receber novamente o conteúdo que permaneceu herniado por longo período.

Assim como a toxina botulínica, não faz parte do tratamento rotineiro das hérnias.

É uma ferramenta reservada para situações selecionadas.

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Minha hérnia voltou. Vou precisar de TAR?

Provavelmente não.

A maioria das hérnias recidivadas não exige automaticamente uma separação de componentes.

TAR é apenas uma das ferramentas disponíveis.

Dependendo da situação, o tratamento pode envolver:

reparo pré-peritoneal → reconstrução retromuscular → eTEP → cirurgia laparoscópica → cirurgia robótica → cirurgia aberta → separação de componentes → TAR.

O ponto central é justamente não escolher a operação antes de estudar o problema.

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Existe uma técnica “mais moderna” para hérnia recidivada?

Essa pergunta precisa ser reformulada.

Em cirurgia de parede abdominal, mais moderno não significa necessariamente melhor para todos os pacientes.

Uma técnica extremamente sofisticada utilizada na indicação errada continua sendo uma escolha inadequada.

Por outro lado, uma técnica tradicional corretamente indicada pode ser exatamente aquilo de que determinado paciente necessita.

O avanço mais importante da cirurgia de hérnias não é simplesmente possuir novas tecnologias.

É possuir mais opções para individualizar a reconstrução.

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Um arsenal maior permite uma cirurgia mais individualizada

Podemos imaginar o tratamento de uma hérnia como uma caixa de ferramentas.

Para uma hérnia simples, poucas ferramentas podem ser necessárias.

Para uma hérnia recidivada ou complexa, pode ser necessário um arsenal muito maior.

Entre as possibilidades estão:

reparos pré-peritoneais

reconstruções retromusculares

eTEP

laparoscopia

cirurgia robótica

separação de componentes

TAR

reconstruções abertas complexas

estratégias pré-operatórias como toxina botulínica e pneumoperitônio progressivo

Dominar diferentes possibilidades permite inverter a lógica:

em vez de perguntar

“Como adaptar esse paciente à técnica que eu realizo?”

a pergunta passa a ser:

“Qual técnica — ou combinação de técnicas — é mais adequada para reconstruir a parede abdominal deste paciente?”

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O princípio central da reconstrução da parede abdominal

Quanto mais complexa a hérnia, menos sentido existe em pensar apenas no “buraco”.

É necessário pensar na parede abdominal como um sistema.

Defeito + músculos + fáscias + telas anteriores + cicatrizes + cavidade abdominal + características do paciente.

O objetivo é integrar todas essas informações para elaborar uma estratégia de reconstrução.

Por isso, em uma hérnia recidivada, a cirurgia começa muito antes da primeira incisão:

diagnóstico → estudo da anatomia → otimização do paciente → escolha do plano → escolha da técnica → reconstrução.

A tecnologia pode ampliar aquilo que é possível realizar.

Mas é o planejamento que determina como e quando utilizá-la.

Recuperação, risco de nova recidiva, prevenção e perguntas frequentes

Depois de uma cirurgia para correção de hérnia recidivada, uma das principais preocupações do paciente é bastante compreensível:

“Se minha hérnia já voltou uma vez, ela pode voltar novamente?”

Sim, uma nova recorrência é possível.

Nenhuma técnica atualmente disponível consegue garantir risco zero de recidiva.

Entretanto, uma hérnia que já retornou não significa que o paciente esteja condenado a apresentar novas recorrências.

O resultado depende de uma combinação de fatores:

características do paciente + anatomia da hérnia + qualidade dos tecidos + cirurgias anteriores + técnica escolhida + qualidade da reconstrução + recuperação pós-operatória.

Por isso, o tratamento não termina quando a cirurgia acaba.

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Qual é o risco de uma hérnia voltar novamente?

O risco varia muito de um paciente para outro.

Não existe uma porcentagem única que possa ser aplicada a todas as hérnias recidivadas.

Uma pequena hérnia inguinal recorrente é completamente diferente de uma grande hérnia incisional que já passou por três reconstruções anteriores.

Entre os fatores que podem influenciar uma nova recorrência estão:

• tamanho e localização do defeito;
• número de operações anteriores;
• obesidade;
• tabagismo;
• diabetes;
• infecção;
• qualidade dos tecidos;
• características da cirurgia realizada;
• capacidade de fechamento da parede abdominal;
• características e posicionamento da tela;
• complexidade da reconstrução.

Por isso, estatísticas gerais devem ser interpretadas com cuidado.

O risco individual é mais importante do que uma porcentagem isolada encontrada na internet.

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Quanto tempo leva a recuperação de uma cirurgia de hérnia recidivada?

Depende da cirurgia necessária para corrigir a hérnia.

Uma hérnia recorrente pequena pode exigir uma operação relativamente limitada.

Uma reconstrução complexa da parede abdominal pode envolver dissecções muito mais extensas.

Consequentemente, o tempo de recuperação pode variar consideravelmente.

A recuperação também depende de:

• idade;
• condicionamento físico;
• doenças associadas;
• extensão da cirurgia;
• técnica utilizada;
• presença de complicações;
• atividade profissional;
• intensidade das atividades físicas habituais.

Por isso, estabelecer antecipadamente um número fixo de dias para todos os pacientes não é adequado.

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Quando posso voltar a trabalhar?

O retorno ao trabalho depende principalmente de dois fatores:

tipo de cirurgia realizada e tipo de trabalho do paciente.

Uma pessoa que trabalha sentada em um escritório possui exigências físicas muito diferentes de alguém que realiza diariamente esforço intenso, levantamento de peso ou trabalho braçal.

O retorno deve ser progressivo e individualizado.

Em vez de pensar apenas:

“quantos dias preciso ficar parado?”

é mais adequado estabelecer uma progressão:

caminhar → retomar atividades cotidianas → retornar ao trabalho → aumentar esforço físico → retornar aos exercícios.

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Posso caminhar depois da cirurgia?

Em geral, a mobilização precoce faz parte da recuperação pós-operatória, respeitando as condições clínicas e a orientação da equipe responsável.

Caminhar ajuda o paciente a retomar progressivamente sua autonomia e reduz os efeitos da imobilidade prolongada.

Isso não significa realizar esforço intenso imediatamente após a cirurgia.

Existe uma diferença importante entre:

movimentar-se precocemente e submeter uma reconstrução recente a cargas excessivas.

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Quando posso voltar para a academia?

Essa é uma das perguntas mais frequentes depois de uma cirurgia de hérnia.

E a resposta depende da reconstrução realizada.

O retorno ao exercício geralmente ocorre de maneira progressiva.

Inicialmente podem ser liberadas atividades mais leves. Posteriormente, conforme a evolução, intensidade e carga podem ser aumentadas.

Em reconstruções maiores, esse processo pode exigir mais tempo.

O mais importante é que a orientação seja individualizada.

Não existe uma regra universal de “30”, “60” ou “90 dias” que seja adequada para todas as cirurgias de hérnia.

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Posso levantar peso depois de operar uma hérnia?

Sim, pacientes que tiveram uma hérnia não precisam necessariamente viver evitando peso para sempre.

O objetivo de uma reconstrução adequada é permitir que o paciente retome sua vida.

Entretanto, o retorno a cargas elevadas deve ocorrer progressivamente e de acordo com o tipo de cirurgia realizada.

No período inicial, a reconstrução ainda está passando pelo processo biológico de cicatrização.

Com o tempo, atividades mais intensas podem ser reintroduzidas conforme orientação médica.

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Preciso usar cinta abdominal?

Nem todos os pacientes precisam utilizar cinta.

Em algumas reconstruções, ela pode ser utilizada temporariamente para conforto ou suporte durante o período inicial.

Em outras, pode não ser necessária.

A cinta não substitui uma reconstrução adequada e não deve ser considerada um mecanismo capaz de impedir sozinha uma nova hérnia.

Sua indicação deve ser individualizada.

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Vou sentir dor depois da cirurgia?

Algum grau de dor ou desconforto é esperado depois de qualquer procedimento cirúrgico.

A intensidade varia de acordo com:

• extensão da reconstrução;
• técnica utilizada;
• sensibilidade individual;
• quantidade de dissecção;
• presença de cirurgias anteriores.

Atualmente, estratégias de analgesia multimodal podem combinar diferentes medicamentos e medidas para controlar a dor e facilitar mobilização e recuperação.

Dor intensa, progressiva ou diferente do padrão esperado deve ser comunicada à equipe responsável.

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Quais complicações podem acontecer?

Toda cirurgia possui riscos.

Nas cirurgias de hérnia, algumas possíveis complicações incluem:

• seroma;
• hematoma;
• infecção;
• dor persistente;
• alterações de sensibilidade;
• complicações relacionadas à ferida;
• complicações relacionadas à tela;
• lesões de estruturas adjacentes;
• complicações clínicas;
• nova recorrência.

O perfil de risco depende significativamente da complexidade da operação e das condições do paciente.

Uma pequena hérnia recorrente e uma reconstrução abdominal extensa não possuem o mesmo perfil de risco.

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O que é seroma depois da cirurgia de hérnia?

Seroma é o acúmulo de líquido em uma região manipulada durante a cirurgia.

Pode ocorrer após diferentes operações da parede abdominal.

Alguns seromas são pequenos e desaparecem espontaneamente conforme o organismo absorve o líquido.

Outros podem exigir acompanhamento mais prolongado e, em situações selecionadas, alguma intervenção.

A presença de um abaulamento após a cirurgia não significa automaticamente que a hérnia voltou.

Por isso, quando existe dúvida, é importante realizar avaliação médica.

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Como saber se a hérnia voltou novamente?

O principal sinal costuma ser o reaparecimento de um abaulamento na região operada.

Entretanto, nem todo abaulamento representa recidiva.

No período pós-operatório podem existir:

• edema;
• seroma;
• alterações dos tecidos;
• cicatrização;
• mudanças no contorno abdominal.

Quando existe suspeita de recorrência, exame físico e, quando indicado, exames de imagem podem esclarecer o diagnóstico.

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Como diminuir o risco de uma nova hérnia?

Nem todos os fatores de risco podem ser modificados.

Entretanto, alguns podem ser trabalhados.

Entre as medidas que podem fazer parte da prevenção estão:

Controle do peso

Quando existe obesidade, redução de peso pode diminuir fatores associados a complicações e melhorar as condições para determinadas reconstruções.

Parar de fumar

O tabagismo interfere no processo de cicatrização e está relacionado a complicações cirúrgicas.

Controle do diabetes

Um adequado controle metabólico pode ajudar a reduzir complicações.

Nutrição adequada

Deficiências nutricionais podem prejudicar cicatrização e devem ser identificadas em pacientes selecionados.

Tratar fatores que aumentem repetidamente a pressão abdominal

Tosse crônica, constipação importante e outras condições devem ser avaliadas quando presentes.

Retorno progressivo à atividade física

A recuperação deve respeitar a cicatrização e a extensão da reconstrução realizada.

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Uma hérnia recidivada pode ser resolvida definitivamente?

É possível obter resultados duradouros, mas nenhuma cirurgia pode prometer risco zero de nova recorrência.

Essa diferença é importante.

O objetivo deve ser criar as melhores condições possíveis para uma reconstrução duradoura:

otimizar o paciente → compreender a anatomia → escolher corretamente o plano → realizar a reconstrução adequada → acompanhar a recuperação.

Promessas de “resultado definitivo” ou “zero chance de voltar” não refletem a realidade biológica da doença.

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Perguntas frequentes sobre hérnia recidivada

Hérnia recidivada é perigosa?

A recorrência não significa necessariamente uma emergência.

Entretanto, uma hérnia pode apresentar complicações como encarceramento ou estrangulamento.

Dor intensa, vômitos, distensão abdominal, alteração da coloração da pele ou uma hérnia que se torna endurecida e irredutível exigem avaliação médica urgente.

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Minha hérnia voltou. Preciso operar novamente?

Não necessariamente.

A indicação depende dos sintomas, tamanho, progressão, características da hérnia e condições clínicas do paciente.

A decisão deve ser individualizada.

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A hérnia pode voltar mesmo com tela?

Sim.

A utilização de tela reduz o risco de recorrência em muitas situações, mas não elimina completamente essa possibilidade.

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Se a hérnia voltou, significa que a tela rompeu?

Não necessariamente.

Uma recorrência pode acontecer por diferentes mecanismos.

Pode surgir na margem de uma reconstrução anterior, estar relacionada à anatomia do defeito ou ocorrer por outros fatores.

É necessário avaliar cada caso.

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Preciso retirar a tela antiga?

Não obrigatoriamente.

Muitas telas podem permanecer no local.

A retirada é considerada em situações específicas, como determinadas infecções, exposições, fístulas, problemas relacionados à prótese ou quando sua presença interfere na estratégia de reconstrução.

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Posso colocar outra tela?

Em alguns casos, sim.

A estratégia depende da posição da prótese anterior, do plano disponível, das características da recorrência e da presença ou ausência de contaminação ou infecção.

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Hérnia recidivada pode ser operada por robótica?

Sim, em pacientes selecionados.

A cirurgia robótica pode permitir diferentes reconstruções pré-peritoneais, retromusculares e extraperitoneais.

Entretanto, nem toda hérnia recorrente deve ser operada roboticamente.

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Cirurgia robótica diminui a chance de a hérnia voltar?

A tecnologia robótica oferece recursos que podem facilitar determinadas reconstruções minimamente invasivas, mas não existe tecnologia capaz de eliminar isoladamente o risco de recorrência.

O resultado depende de vários fatores, incluindo indicação, anatomia, técnica, experiência da equipe e características do paciente.

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Quantas vezes uma hérnia pode ser operada?

Não existe um número máximo universal.

Entretanto, cada cirurgia pode modificar a anatomia e aumentar a complexidade de uma eventual nova reconstrução.

Por isso, pacientes submetidos a múltiplas operações merecem planejamento particularmente cuidadoso.

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Tenho hérnia e diástase. É possível tratar as duas?

Em determinados pacientes, sim.

A presença de diástase pode fazer parte do planejamento da reconstrução da linha média.

A estratégia depende do tipo de hérnia, tamanho da diástase, sintomas e características individuais.

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Hérnia recidivada pode ser tratada sem grandes cortes?

Em alguns pacientes, sim.

Técnicas laparoscópicas e robóticas permitem realizar determinadas reconstruções através de pequenas incisões.

Entretanto, hérnias muito complexas podem ser melhor tratadas por cirurgia aberta.

O objetivo não deve ser realizar a menor incisão possível a qualquer custo.

O objetivo é realizar a reconstrução adequada com o menor impacto possível para aquele paciente.

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Quando procurar atendimento imediatamente?

Procure um serviço de urgência se uma hérnia apresentar:

• dor súbita e intensa;
• endurecimento;
• impossibilidade de redução;
• náuseas ou vômitos;
• distensão abdominal;
• interrupção da eliminação de gases ou fezes;
• alteração importante da coloração da pele sobre a hérnia;
• piora rápida do estado geral.

Esses sintomas podem estar relacionados a encarceramento, obstrução intestinal ou estrangulamento, situações que podem exigir tratamento urgente.

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Hérnia recidivada: o tratamento começa pelo planejamento

Quando uma hérnia retorna, é natural que o paciente pense:

“Preciso operar novamente.”

Mas existe uma pergunta anterior e mais importante:

“Por que ela voltou e qual é a melhor estratégia para evitar repetir o mesmo problema?”

É justamente aí que começa o planejamento.

História das cirurgias anteriores, exame físico, tomografia quando indicada, localização das telas, avaliação dos músculos, otimização clínica e conhecimento das diferentes possibilidades de reconstrução permitem construir uma estratégia individualizada.

Alguns pacientes necessitam de uma operação relativamente simples.

Outros podem precisar de reconstruções retromusculares, técnicas extraperitoneais, eTEP, separação de componentes, TAR, cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica.

Não existe uma única operação para todas as hérnias recidivadas.

Existe uma estratégia adequada para cada parede abdominal.

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Avaliação especializada em hérnia recidivada

Pacientes que apresentam uma hérnia após uma ou mais cirurgias anteriores podem se beneficiar de uma avaliação direcionada à reconstrução da parede abdominal.

Na consulta, o objetivo é compreender não apenas a hérnia atual, mas também a história cirúrgica daquela parede abdominal.

Quando disponíveis, é recomendável levar:

• relatórios das cirurgias anteriores;
• informações sobre telas utilizadas;
• tomografias;
• ultrassonografias;
• relatórios de internações;
• exames relacionados a complicações anteriores.

A partir dessas informações, é possível definir se existe indicação cirúrgica e discutir quais estratégias podem ser consideradas.

Uma hérnia que voltou não significa simplesmente fazer novamente a mesma cirurgia.

Significa compreender o que aconteceu e planejar o próximo passo.

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Sobre o autor

Dr. Guilherme Humeres Abrahão

Cirurgião do Aparelho Digestivo

Atuação em cirurgia da parede abdominal e cirurgia robótica

Mestre em Ciências da Cirurgia — área de Oncologia

CRM-SP 147.629 | RQE 82.382

O conteúdo desta página possui caráter educativo e não substitui avaliação médica individualizada.

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Referências científicas e diretrizes

European Hernia Society (EHS).

Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society.

British Journal of Surgery. 2023.

HerniaSurge Group.

International guidelines for groin hernia management.

Hernia. 2018.

HerniaSurge Group.

Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management.

BJS Open. 2023.

European Hernia Society / Americas Hernia Society.

Diretrizes e recomendações relacionadas à prevenção e tratamento das hérnias da parede abdominal.

Bittner R, et al.

Diretrizes da International Endohernia Society relacionadas ao tratamento laparoscópico de hérnias ventrais e incisionais.

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eTEP

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Conheça as técnicas utilizadas em algumas hérnias grandes e complexas.

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Informação médica responsável

A medicina evolui continuamente e as técnicas de reconstrução da parede abdominal devem ser escolhidas de acordo com as características de cada paciente.

Nenhum conteúdo disponível na internet consegue determinar qual cirurgia é adequada para um caso individual.

A tecnologia amplia as possibilidades.

A experiência amplia as escolhas.

Mas é o planejamento individualizado que define a estratégia.